Machtigingsformulier

Ik machtig Stichting Lenie ’t Hart Zeehondenfonds om tot wederopzegging per opgegeven periode het door mij ingevulde bedrag van mijn hieronder vermelde rekeningnummer af te schrijven.

Ik kan deze machtiging op ieder door mij gekozen moment per telefoon, e-mail of brief wijzigen of weer intrekken.

Welk bedrag wilt u doneren en per welke periode (per maand en per jaar mogelijk)
Ongeldige invoer

Uw donatie (min. 25 euro per jaar)
U heeft een ongeldig bedrag ingevoerd, het minimum bedrag wat u kunt doneren als u kiest voor een jaarlijkse donatie is € 25,-

Uw donatie (min. 5 euro per maand)
U heeft een ongeldig bedrag ingevoerd, het minimum bedrag wat u kunt doneren als u kiest voor een maandelijkse donatie is € 5,-

Persoonlijke gegevens

IBAN bankrekeningnummer*:
Ongeldige invoer

Voorvoegsel:
Ongeldige invoer

Voornaam/voorletters*:
Voer een geldige voornaam in.

Achternaam*:
Voer een geldige achternaam in.

Straat + Huisnummer*:
Voer een geldig adres in

Postcode*:
Voer een geldige postcode in

Woonplaats*:
Ongeldige invoer

E-mailadres*:
Invalid email address.

Geboortejaar:
Voer een geldige geboortedatum in

Copyright Lenie 't Hart Zeehondenfonds © 2017